CIRCULAIRE DGS/DH - N°236 DU 2 AVRIL 1996
relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins.

Référence :

Décret n° 95 - 1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale, et notamment son article 71, circulaire DGS/DH n° 44 du 9 mai 1995 relative à l'organisation des soins pour les patients atteints d'hépatite C.

Les présentes recommandations ne concernent que les endoscopes souples ( fibroscopes ) ou rigides non stérilisables et le matériel utilisé lors des actes d'endoscopie. Elles ne concernent pas les procédés automatiques utilisables pour la désinfection des endoscopes.

Le principe de la désinfection des endoscopes vise à prévenir l'ensemble des risques infectieux pour chaque patient soumis à l'endoscopie.

Le traitement des endoscopes doit être effectué après chaque endoscopie; il comporte cinq étapes :

1 - le traitement préliminaire

2 - le rinçage

3 - la désinfection proprement dite

4 - le rinçage terminal

5 - le stockage

6 - le nettoyage et la désinfection des accessoires

7 - les locaux

8 - la sécurité du personnel

RESUME

1 - LE TRAITEMENT PRELIMINAIRE :

Il doit intervenir le plus précocement possible après la fin de l'acte d'endoscopie, pour éviter le séchage des sécrétions et/ou excrétions ( sang, mucus, selles, pus...) ou la formation des bio films.

Il comporte deux phases :

1-1. Le pré-traitement, qui vise à éliminer les souillures visibles, et comporte :

- l'essuyage externe de l'endoscope avec des compresses ou du papier à usage unique et le rinçage à l'eau du réseau.*

- l'aspiration et le rinçage abondant à l'eau du réseau de tous les canaux de l'endoscope. Si le matériel est ensuite transporté dans le local où se déroulent les étapes suivantes, le transfert s'effectue dans des conditions visant à protéger le personnel et l'environnement.

1-2. Le nettoyage.

L'efficacité et la qualité du résultat sont liées à l'action mécanique du nettoyage et l'activité physico-chimique du produit utilisé. La qualité du nettoyage conditionne l'efficacité de la désinfection et le résultat final. C'est une étape indispensable qui suppose l'emploi d'un produit non aldhéhydique impérativement détergent*; si le produit détergent est présenté comme bactéricide, il doit répondre à la norme NFT 72 170 où NFT 72171.

Ce nettoyage comprend :

+ le trempage de l'endoscope dans la solution détergente.

+ le lavage manuel dans le bain de solution détergente qui comporte :

- l'essuyage de la gaine.

- le brossage de l'extrémité, de tous les recoins et anfractuosités de l'endoscope.

- l'écouvillonnage soigneux de tous les canaux de l'endoscope.

*- A condition que soit régulièrement ( au moins une fois par mois ) contrôlées ses qualités microbiologiques et physico-chimiques. Celles-ci doivent être au moins conformes aux critères définis dans le décret 89/3 du 3 janvier 1989 modifié, relatif aux eaux destinées à la consommation humaine.

*- Aucun produit détergent désinfectant n'est à la fois un très bon détergent et un très bon désinfectant. L'utilisation d'un détergent neutre privilégie l'action nettoyante du produit qui, pour cette phase ne doit en aucun cas être un produit détergent désinfectant contenant des aldéhydes.

Le détergent doit être dilué, selon les prescriptions du fabricant, dans l'eau du réseau à une température conforme aux prescriptions des fabricants. Le test d'étanchéité doit être pratiqué dés la première immersion pour des raisons d'hygiène et de maintenance; de même sera vérifiée lors de cette étape, la non-obstruction des canaux de l'endoscope. La solution détergente du bain doit être renouvelée pour chaque usage.

La solution détergente doit passer dans tous les canaux et la lumière de l'endoscope en prenant soin d'éliminer les bulles d'air.

Le matériel utilisé pour ce nettoyage ( les brosses, écouvillons...) doit être adapté à l'endoscope, nettoyé et désinfecté après chaque opération, de même que le bac de trempage.

Vues la complexité et la fragilité des endoscopes, les méthodes de nettoyage doivent tenir compte des spécificités internes et externes de chaque appareil pour s'assurer d'un résultat de qualité.

2 - LE RINCAGE :

Par son action physique le rinçage élimine les matières organiques résiduelles et toutes traces de détergent qui pourraient interférer avec le produit de désinfection utilisé ultérieurement entraînant la formation de précipités altérant la qualité des optiques des endoscopes et/ou inhibant l'activité antimicrobienne du produit.

- Le rinçage doit être pratiqué dés la fin du nettoyage. Lors du rinçage, il convient de pratiquer une très bonne irrigation de tous les canaux.

- L'eau du réseau suffit pour ce rinçage qui doit être abondant, sous le robinet.

3 - LA DESINFECTION :

Selon l'AFNOR, la désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération ( AFNOR NFT 72 101 ).

La désinfection se fait par immersion et trempage dans une solution d'un produit désinfectant bactéricide, fongicide et virucide*, sans activité détergente, dans l'eau froide du réseau.

Actuellement le produit de référence est le glutaraldéhyde en solution à 2%**, d'autres produits peuvent ou pourront être utilisés s'ils satisfont les critères décrits ci-dessus (bactéricidie, fongicidie et virucidie*).

Le temps de trempage est fonction de l'objectif poursuivi :

* Sous réserve d'études complémentaires pour le virus de l'hépatite C.

La qualité micro biologique exigible est fonction du site exploré.

Plusieurs facteurs interfèrent sur la qualité du résultat, outre le temps de trempage:

- La température de l'eau du bain.

- La qualité du nettoyage qui doit être parfait.

- La dureté de l'eau.

- La concentration en produit actif.

* Qui doit répondre aux normes AFNOR NFT 72 150 ou 151 SPECTRE 5, NFT 72 180, NFT 72 200 ( pour Candida albicans ) et éventuellement NFT 72 190.

** Bien que certains produits puissent être actifs en solution 1%.

*** En ce qui concerne le risque de contamination représenté par les agents transmissibles non convientionnels, se reporter à la circulaire DGS/DH n°100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeld-jacob.

La fréquence de renouvellement de la solution du bac de trempage est fonction de la fréquence de son utilisation, c'est à dire du nombre d'endoscopes désinfectés dans l'unité d'endoscopie. L'évaporation du produit aldéhyde et l'immersion des endoscopes nettoyés et rincés entraînent une dilution du principe actif.

Les procédés proposés couvrant l'ensemble des risques infectieux en endoscopie digestive et respiratoire, il n'est pas nécessaire de recourir à des procédures particulières pour les patients immunodéprimés, mais il serait préférable d'examiner ces patients en début de séance d'endoscopie.

4 - LE RINCAGE TERMINAL :

Le but du rinçage terminal est d'éliminer toute trace de désinfectant sur le matériel, sans compromettre le résultat.

Les manipulations se font avec des gants à usage unique, propres ou stériles selon le type d'endoscopie.
- le rinçage doit être abondant.

- la qualité de l'eau de rinçage dépend de la nature de l'acte endoscopique.

Le rinçage doit être pratiqué avec :

• Soit de l'eau stérile délivrée par la pharmacie en flacon serti pour l'endoscopie de toutes les cavités stériles.
• Soit de l'eau filtrée sur membrane stérilisante de qualité prouvée, pour l'endoscopie broncho-pulmonaire ( suivre les indications des fabricants pour la stérilisation des filtres ).
• Soit de l'eau du réseau pour l'endoscopie digestive haute et basse non interventionnelle.

Si l'endoscope n'est pas utilisé immédiatement, il doit être séché à l'air médical.

5 - LE STOCKAGE ET LE TRANSPORT :

La plupart des mallettes de rangement sont totalement inadaptées au stockage des endoscopes et ne doivent pas être utilisées pour le transport des endoscopes souillés en raison de l'emploi de mousses qui ne sont ni lavables ni désinfectables.

5-1. Le stockage.

Les endoscopes doivent être stockés dans un endroit propre et sec, à l'abri de toute source de contamination microbienne.

Avant le début d'un programme d'endoscopie et/ou lorsque l'endoscope a été stocké pendant douze heures ou plus, une désinfection par immersion pendant 10 minutes dans une solution de produit désinfectant suivie d'un rinçage, de qualité équivalente à celle préconisée au point 4 s'impose avant le premier acte endoscopique.

5-2. Le transport.

L'idéal est d'utiliser un moule "ad hoc" facile à désinfecter, et surtout de veiller à ce que la qualité du résultat obtenu par la désinfection ne soit pas compromise. En cas de geste endoscopique au lit du malade, il est impératif de pratiquer immédiatement la première phase de nettoyage. En aucun cas, après leur utilisation, les endoscopes sales ne sont transportés dans leur mallette d'origine.

6 - NETTOYAGE ET DESINFECTION DES ACCESSOIRES.

Les accessoires et instruments doivent être nettoyés très soigneusement, stérilisés si possible ou à défaut désinfectés avec le même niveau de qualité que l'endoscope. Les instruments à visée invasive, tels que pinces à biopsie, doivent être stérilisés. L'emploi de matériel à usage unique est préférable.

7 - LES LOCAUX.

Spécifiques pour le traitement des endoscopes, les locaux seront situés à proximité des salles, ventilés correctement et au mieux équipés de hotte à toxiques pour l'élimination des vapeurs d'aldéhydes, adaptés sur le plan ergonomique aux conditions de travail du personnel, munis de préférence d'éviers de qualité déterminée pour le lavage et le premier rinçage, de bac à fermeture hermétique pour trempage dans la solution désinfectante.

8 - LA SECURITE DU PERSONNEL.

Le personnel chargé de la désinfection des endoscopes, doit recevoir une formation spécifique sur les procédés de désinfection du matériel et une information sur les risques liés à la manipulation des substances toxiques et dangereuses.

Il convient de rappeler au personnel la nécessité de respecter les précautions universelles pour la prévention des accidents liés à l'exposition au sang.

Le port de lunettes protectrices, de masque et de gants est recommandé pour se prémunir contre les projections de produit toxique.

Tout incident ou accident survenant lors de la manipulation des endoscopes, des accessoires et/ou des produits utilisés doit être signalé au service de médecine préventive du personnel de l'établissement.

Dans un souci de traçabilité, l'enregistrement des actes d'endoscopie doit faire l'objet d'une démarche comparable à celle des actes opératoires.

RESUME : Les étapes de la désinfection des endoscopes.

Le port de gants de protection est obligatoire pour la manipulation du matériel souillé. Le port de gants à usage unique propres ou stériles est obligatoire pour manipuler le matériel désinfecté.

• Immédiatement après l'utilisation.
• Essuyage de la partie externe de l'endoscope et rinçage à l'eau du réseau.
• Aspiration des canaux et de la lumière de l'endoscope en éliminant les bulles d'air, et test d'étanchéité.
• Trempage, lavage et brossage de l'endoscope dans une solution prioritairement détergente.

A l'eau du réseau. Abondamment.

• Port de gants à usage unique propres ou stériles. Trempage dans une solution de produit désinfectant d'efficacité prouvée.
• Irrigation des canaux et lumière de l'endoscope en éliminant les bulles d'air. La durée du trempage est fonction de l'objectif poursuivi.

• Port de gants à usage unique propres ou stériles suivant le type d'endoscopie. Abondamment.
• A l'eau stérile, ou filtrée de qualité prouvée, ou à l'eau du réseau selon le type d'endoscopie pratiquée.
• Séchage à l'air médical.

• A l'abri de la lumière.
• A l'abri de toutes sources de contamination microbienne.
• Après stockage > à 12 heures ou avant le début d'un programme, une nouvelle désinfection sera pratiquée avant l'utilisation de l'endoscope.

CES RECOMMANDATIONS SONT DESTINEES A SERVIR DE BASE A LA REDACTION DE PROTOCOLES.